一、制度框架

職工基本醫(yī)療保險制度（含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇，并設(shè)置個人賬戶。

二、參保對象

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；

（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；

（三）本市戶籍的靈活就業(yè)人員、在我市靈活就業(yè)且已辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；

（四）在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。

三、繳費標準

表注：

（一）繳費基數(shù)：

1.參加職工醫(yī)保的用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，職工個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員、無雇工個體工商戶參加職工醫(yī)保，以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)。繳費基數(shù)上下限按我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以我市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算，下同）核定，上限按照我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定為19770元，下限按照我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定為3954元。

2.失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，繳費基數(shù)以我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定為6590元。

3.因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)。

4.參保人員達到法定退休年齡時，可按規(guī)定選擇按月或一次性繳費至規(guī)定年限。其中，繳費基數(shù)按我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定為6590元。

（二）最低繳費年限：2018年1月1日前參加過江門市職工醫(yī)保的參保人，其退休后可終身享受醫(yī)保待遇的最低累計繳費年限為20年。2018年1月1日后（含1月1日）在江門市首次參加職工醫(yī)保的參保人，其最低累計繳費年限為25年。日后如上級有新規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。

累計繳費年限達到規(guī)定最低累計繳費年限（符合關(guān)系轉(zhuǎn)移條件的參保職工需同時在江門市實際累計繳費年限滿10年）并退休的，可終身享受醫(yī)保待遇。退役軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。

（三）退休人員：職工醫(yī)保退休人員累計繳費未達到規(guī)定最低繳費年限且不選擇一次性補繳的，基本醫(yī)療保險繳費費率為5.5%，享受在職標準基本醫(yī)療保險待遇，不計發(fā)個人賬戶。

四、參保繳費

以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。

（一）繳費主體和方式：職工參加職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳費；失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保的，其參保費用從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶參加職工醫(yī)保的，其參保費用由個人全額繳納；職工退休人員參加職工醫(yī)保的，可選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險金中逐月代扣代繳或一次性補足差額繳費年限。

（二）繳費辦法：參加職工醫(yī)保的用人單位和職工、失業(yè)人員（失業(yè)人員由當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)逐月托收并按時向稅務部門支付）、靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶向?qū)俚囟悇詹块T逐月進行申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險金的當月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后（即第4個月1日起）按規(guī)定享受待遇(個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況逐月劃入)。參加職工醫(yī)保的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。

五、待遇標準

（一）住院待遇：基金對參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額（含大病保險）為80萬元。

表注：

1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行分段。

2.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標準。

3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標準的基礎(chǔ)上降低100元，相應住院基金支付比例提高3個百分點。

4.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用，起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

5.表中“其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復診）備案到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

6.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險支付比例）。

7.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間在90天以上的，按90天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

9.符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

10.參保人應在入院后48小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)。

11.連續(xù)繳費1年（含12個月）以內(nèi)，對應享受待遇期間住院待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額分別降低為原標準50%；連續(xù)繳費1年以上、2年（含24個月）以內(nèi)，對應享受待遇期間住院待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額分別降低為原標準70%；連續(xù)繳費2年以上的，其住院待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額按規(guī)定全額享受。

（二）普通門診待遇

表注：

1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

2.當月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用；年度累計未達到最高支付限額，

不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

3.表中“二級或三級”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)一級及以下選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

4.表中“非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)”“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”是指參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

（三）門診特定病種待遇

表注：

1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

3.當季度累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

5.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應在我市以及經(jīng)批準的市外肺結(jié)核?？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾?。痪癫『椭匦跃窦膊斣诰駥？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。

6.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行；在本地定點醫(yī)療機構(gòu)和到備案地以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（四）個人賬戶待遇

（五）生育保險生育醫(yī)療費用待遇

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

(1)用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇;職工未就業(yè)配偶按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標準執(zhí)行，不享受生育津貼。

(2)用人單位停止繳費的，其職工和職工未就就業(yè)配偶自次月起停止享受相應的待遇。

(3)參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受

生育津貼，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

(4)因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。

(5)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按照國家、省和江門市有關(guān)規(guī)定參加生育保險、享受生育保險待遇。

1. 生育醫(yī)療費用

(1)生育的醫(yī)療費用，即在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

(2)計劃生育的醫(yī)療費用，包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用，施行計劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用。

(3)職工在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，具體備案情形和手續(xù)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，補辦理結(jié)算或者申請零星報銷按照直接結(jié)算的待遇標準支付。

職工因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)的，應持變更事由的相關(guān)賃證向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)或因參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，具體支付標準如下表。

2.生育津貼待遇

職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列表格規(guī)定計算。

表注：(1)用人單位上年度職工月平均繳費工資，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均繳費工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均繳費工資為基數(shù)計算。

(2)生育津貼支付期限按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》（第287號）文規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。同時存在兩種以上計劃生育手術(shù)情形，或者同時存在生育和計劃生育手術(shù)情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。

(3)財政統(tǒng)發(fā)工資人員由財政部門按照職工原工資標準逐月墊付生育津貼的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定計算生育津貼歸墊財政專戶。

(4)參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標準的，其差額部分參保職工可持社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補足。

(5)按照《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）的規(guī)定，兩項保險合并后的職工生育津貼待遇繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》（第287號）文執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。

六、就醫(yī)管理

（一）住院結(jié)算

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡（在社?？ㄖ瓢l(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），辦理基本醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。參保人在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時醫(yī)療機構(gòu)應按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個月內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務章），到市行政中心一樓辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復印件）；2.社?？ǎㄔ蛷陀〖灰蛏绫？ㄎ粗瓢l(fā)、遺失或暫無法辦理的，需提供本人指定銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3.出院小結(jié)或出院記錄原件；4.疾病診斷證明書原件；5.醫(yī)技類檢查診斷報告（如CT、MRI等）原件；6.當次收費匯總清單（明細表）原件；7.法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)原件；8.參保人住院期間使用人血白蛋白須提供搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水，且白蛋白低于30g/L的證明；9、其他相關(guān)資料（因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明；屬轉(zhuǎn)診、備案就醫(yī)的需提供經(jīng)審批的相關(guān)表格）；10、在開平市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)但沒進行實時結(jié)算的，還須提供經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)填寫并蓋章確認的《開平市定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算信息反饋表》（以下簡稱《實時結(jié)算信息反饋表》）。

（二）江門市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院

參保人在江門市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在江門市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金不予支付。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須在入院之日起10日內(nèi)，由參保人或親屬到市醫(yī)保中心辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，需由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（三）江門市外異地就醫(yī)

江門市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）：

1．異地安置退休人員 ：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2．異地長期居住人員 ：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

3．常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學生寒暑假或因病休學期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學習、實習期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。

4．異地轉(zhuǎn)診人員：指病情復雜、危重，經(jīng)當?shù)囟壱陨希ê墸┒c醫(yī)療機構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的參保人。

5．急診人員：指因緊急救治和搶救需要，而在統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機構(gòu)接受緊急診療的人員。

注意事項：

參保人需辦理江門市外入（轉(zhuǎn)）院手續(xù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)上傳到國家醫(yī)療保障信息平臺。特殊危急病情，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室批準后先行入（轉(zhuǎn)）院，并自入（轉(zhuǎn)）院之日起10日內(nèi)由參保人或親屬到行政中心一樓或由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。

住院期間不能同時享受門診特定病種待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)檢查項目或者藥品治療，需到外院檢查或治療的情況除外。

（四）門診特定病種專用證申請

1．參保人辦理特定病種門診待遇申請手續(xù)，應先到符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（簡稱《申請表》），定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務管理部門應當對《申請表》進行審核確認并相關(guān)科室確認蓋章，符合規(guī)定的，將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。因系統(tǒng)問題導致符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)無法辦理的，持以下資料到行政服務中心一樓辦理登記審核手續(xù)：

(1)《門診特定病種待遇認定申請表》；

(2)病歷資料或出院小結(jié)；

(3)檢查報告結(jié)果原件及復印件；

(4)符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；

(5)身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的還須提供代理人身份證原件和復印件）

(6)社?？ǎㄔ蛷陀〖?/span>

2．艾滋病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應先到所屬疾病預防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請，取得疾病預防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預防控制中心持本條第1項規(guī)定的其他資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。

3．序號21、30、35的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向?qū)？漆t(yī)院提出并填寫《申請表》；序號1-6的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填寫《申請表》；精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務管理部門應當對《申請表》進行審核確認并蓋章，符合規(guī)定的，將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

4．首次申請待遇享受有效期自定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定將認定信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。

5．參保人員，應在相應門特病種待遇認定有效期滿前30日內(nèi)，申請辦理續(xù)期。定點醫(yī)療機構(gòu)應規(guī)定辦理后，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計算，到期自動終止。未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員在前一有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補辦續(xù)期的，可繼續(xù)享受待遇，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計算，到期自動終止。

6．每申請認定一個門特病種，需填寫一份《申請表》。

（五）門診特定病種零星報銷

參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定病種就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務章），到行政中心一樓辦理待遇審核手續(xù)：身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復印件）；社?？ǎㄔ蛷陀〖灰蛏绫？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；門慢門特登記信息證；法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；當次收費匯總清單（明細表）原件；醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告原件等其他相關(guān)資料。

（六）生育醫(yī)療費用零星報銷

報銷不能直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查費用需要提交的材料：

1．《生育保險待遇申請表》；

2．享受待遇人員的身份證、社會保障卡（驗原件，收復印件）；

3．屬于代辦的，提供代辦人身份證件（驗原件，收復印件）；

4．醫(yī)療費用的收費收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費專用章）；

5．醫(yī)療費用明細清單原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費章）；

6．住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育或計劃生育手術(shù)當次）；

7．屬急診、搶救的，需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8．符合條件的失業(yè)人員、達到法定退休年齡后的職工還應當分別提供失業(yè)、退休書面告知承諾（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）。

產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，需在職工分娩或終止妊娠后，連同分娩或終止妊娠醫(yī)療費用一同辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)。

【注：在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理報銷?！?/span>

報銷不能直接結(jié)算的計劃生育手術(shù)、分娩或終止妊娠需要提交的材料：

1．《生育保險待遇申請表》；

2．享受待遇人員的身份證、社會保障卡（驗原件，收復印件）；

3．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗原件，收復印件）；

4．住院（門診）的收費收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收章專用章）；

5．住院（門診）費用明細清單原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費章）；

6．住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育或計劃生育手術(shù)當次）；

7．屬急診、搶救的，需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8．符合條件的失業(yè)人員、達到法定退休年齡后的職工還應當分別提供失業(yè)、退休書面告知承諾（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）。

【注：在分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理報銷?！?/span>

男職工未就業(yè)配偶申辦生育保險待遇：

用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起享受，并提供以下資料：

1．《生育保險待遇申請表》；

2．參保職工的身份證、社會保障卡（驗原件，收復印件）；

3．職工未就業(yè)配偶的身份證（驗原件，收復印件）；

4．結(jié)婚證（驗原件，收復印件）

5．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗原件，收復印件）；

6．醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當次）；

7．住院的收費收據(jù)原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費專用章）；

8．住院費用明細清單原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費專用章）；

【注：男職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的零星報銷醫(yī)療費用，在生育或終止妊娠后次月起的2個月內(nèi)攜帶上述規(guī)定相關(guān)資料，到行政中心一樓辦理報銷手續(xù)。職工未就業(yè)配偶參保人未按規(guī)定辦理跨江門市、跨省轉(zhuǎn)診手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年）、超時辦理江門市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。自出院之日起超過2年申辦零星報銷的，不予受理?！?/span>

（八）生育津貼申請

用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起享受生育津貼的參保職工：

1．《生育保險待遇申請表》（單位加意見蓋公章）；

2．享受待遇人員的身份證（驗原件，收復印件）；

3．屬代辦的，提供代辦人身份證（驗原件，收復印件）；

4．難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠及計劃生育手術(shù)的，提供醫(yī)療機構(gòu)病歷或出院小結(jié)（生育或計劃生育手術(shù)當次）；

【注：1.用人單位已墊付生育津貼的，由用人單位在參保職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次日起3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼；2.用人單位未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。辦理生育津貼需要在休完產(chǎn)假后申辦?！?/span>

溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準。

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