申辦特定病種門診專用證須知

一、特定病種門診申請

參保人患有江門市基本醫(yī)療保險規(guī)定的特定病種的，可申請享受特定病種門診報銷待遇。

（一）辦理程序：

參保人到二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（或醫(yī)?？疲┐_認蓋章，并攜帶上述所需資料到相應(yīng)辦理地點辦理。其中精神病（重性精神疾病除外）、肺結(jié)核活動期間的參保人需在專科醫(yī)院鑒定，艾滋病參保人需取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）。

（二）所需資料：

1、經(jīng)蓋章的《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》；

2、身份證原件及復(fù)印件（委托代辦的須提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）；

3、社保卡原件及復(fù)印件；

4、二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)病種疾病的診斷證明原件；

5、相關(guān)病種的門診病歷資料（半年或以上）或出院小結(jié)原件及復(fù)印件；

6、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件；

7、近期1寸免冠彩色相片一張。

（三）辦理地點：

1、一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人：參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會事務(wù)服務(wù)綜合中心辦理；

2、二檔職工身份參保人（含機關(guān)事業(yè)單位人員）：社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理；

3、患艾滋病的參保人：向開平市疾病預(yù)防控制中心申請辦理；

4、患肺結(jié)核活動期間的參保人：向開平市結(jié)核防治所申請辦理；

5、患精神病、重性精神疾病的參保人：向開平市第三人民醫(yī)院申請辦理。

（四）辦結(jié)時間：資料齊全并符合條件的，即時辦結(jié)，發(fā)給《特定病種門診專用證》（下稱《專用證》）。

二、特定病種專用證年審

（一）年審病種：

1、惡性腫瘤（放療、化療期間）

2、慢性腎功能不全（需透析）、

3、肺結(jié)核活動期間、

4、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）、

5、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、

6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）。按原規(guī)定時間年審。

（二）年審時間：

每年12月；7至12月首次申請辦理《專用證》的參保人，當(dāng)年不需辦理年審手續(xù)；

（三）年審程序：

1、攜帶由二級以上（含二級）的定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師簽名確認并經(jīng)醫(yī)務(wù)（保）科蓋章的《江門市特定病種門診專用證年審表》、二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的近半年病歷（或出院小結(jié)）、近期檢查檢驗單、疾病證明書、《特病證》、社會保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復(fù)印件（A4紙規(guī)格）到年審地點辦理；

2、需辦理“惡性腫瘤（放療、化療期間）”更改為“惡性腫瘤（非放療、化療期間）”，或“慢性腎功能不全（需透析）” 更改為“慢性腎功能不全（不需透析）”的，直接憑原《專用證》、社會保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復(fù)印件（A4紙規(guī)格），和1寸彩色免冠照片1張到年審地點辦理病種變更手續(xù)。

3、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周后的30天內(nèi)，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、經(jīng)治療后檢驗有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點醫(yī)療機構(gòu)就診責(zé)任醫(yī)師出具的符合延期治療的證明，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核確認及加蓋印章），到年審地點辦理療程延期審批手續(xù)，通過審批的可再延續(xù)聚乙二醇干擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規(guī)定辦理審批的，以及聚乙二醇干擾素治療方案已達到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關(guān)的申請資料到年審地點辦理特定病種門診變更手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準享受相關(guān)待遇，治愈者除外；未按規(guī)定辦理特定病種門診變更手續(xù)的，暫停參保人特定病種門診相關(guān)待遇，待辦理變更手續(xù)后，再補發(fā)相關(guān)待遇。

（四）年審地點：

1、一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人在參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心辦理；二檔職工身份參保人（含機關(guān)事業(yè)單位人員）在社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理；為方便辦理年審手續(xù)，12月份，參保人（“肺結(jié)核活動期間”除外）也可在開平市中心醫(yī)院辦理。

2、在開平市結(jié)核病防治所（下稱“開平市結(jié)防所”）就診的“肺結(jié)核活動期間”開平市參保人須到開平市結(jié)防所辦理年審手續(xù)（長期在開平市外肺結(jié)核?？漆t(yī)院就診的參保人到醫(yī)保服務(wù)大廳辦理）。

（五）辦結(jié)時間：資料齊全并符合條件的，即時辦結(jié)。

三、特定病種門診費用報銷

（一）參保人在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，應(yīng)出示本人社?？?、身份證和《專用證》等相關(guān)證件進行費用結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應(yīng)支付費用，其余醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機與屬地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

（二）參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人到參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會事務(wù)綜合服務(wù)中心辦理；二檔職工身份參保人（含機關(guān)事業(yè)單位人員）到社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理）辦理零星報銷手續(xù)：

1、身份證原件及復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件；

2、社?？ㄔ?/span>及復(fù)印件；（因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）

3、《專用證》原件及復(fù)印件；

4、法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；

5、當(dāng)次收費明細清單原件；

6、醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告（醫(yī)院蓋章）；

7、其他相關(guān)資料（當(dāng)次門診病歷或處方箋、在開平市內(nèi)醫(yī)院不能直接結(jié)算的需提供《開平市定點醫(yī)療機構(gòu)實時信息反饋表》。

★注意事項：

（一）《專用證》從批準之日起生效，享受特定病種門診相關(guān)待遇。

（二）特定病種用藥及診療項目范圍嚴格按照基本醫(yī)療保險特定病種用藥及診療項目范圍執(zhí)行。凡不在范圍內(nèi)的費用，基金不予支付。江門市基本醫(yī)療保險特定病種用藥及診療項目范圍由江門市人力資源社會保障局制定。

（三）特定病種門診醫(yī)療費用不納入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇支付范圍；參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（四）特定病種門診嚴格按照江門市基本醫(yī)療保險特定病種認定標(biāo)準執(zhí)行，具體認定標(biāo)準由江門市人力資源社會保障局會同江門市衛(wèi)生計生局制定并公布執(zhí)行。

地址：開平市長沙東興大道人民東路1號 郵編：529300

網(wǎng)址：http://shebaoju.kaiping.gov.cn/

醫(yī)療保險待遇股電話：2256983、2255747

服務(wù)監(jiān)督電話：2212028

注：所有復(fù)印件資料為A4紙規(guī)格。

編制日期：2018年1月