江人社發(fā)〔2016〕519號(hào)　　　　　　　　　 

印發(fā)江門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案和江門(mén)市職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）

實(shí)施方案的通知

各市、區(qū)人民政府，市各有關(guān)單位：

　　《江門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)施方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。

　　江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局　　  　 　江門(mén)市財(cái)政局

　　江門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局　　　　　  　江門(mén)市發(fā)展和改革局

　　江門(mén)市民政局　　　　　　　　　   江門(mén)市審計(jì)局 

　　江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

　　2016年11月23日

江門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)解決人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。

　　二、改革目標(biāo)

　　大病保險(xiǎn)是通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，加快建立我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于55%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障最高支付限額達(dá)30萬(wàn)元。到2019年底，我市城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%以上，與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，保障水平向困難群體傾斜，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　三、基本原則

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本原則：堅(jiān)持以人為本、保障大?。粓?jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)承辦；堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。

　　四、基本內(nèi)容

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門(mén)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　（一）保障對(duì)象。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱(chēng)城鄉(xiāng)醫(yī)保）的參保人員。由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。

　　（二）保障范圍。

　　1.賠付范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱(chēng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即在社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（兩項(xiàng)費(fèi)用以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　2.起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起賠標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元；特困供養(yǎng)人員的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)降低至2000元。

　　(三)保障水平。

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用），城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為10萬(wàn)元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體賠付辦法如下：

　　1.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過(guò)1萬(wàn)元以上、6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付60%；

　　建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過(guò)3000元以上、6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付70%；

　　特困供養(yǎng)人員超過(guò)2000元以上、6萬(wàn)元（含6萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%。

　　2.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人超過(guò)6萬(wàn)以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付70%；

　　建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象超過(guò)6萬(wàn)以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%；

　　特困供養(yǎng)人員超過(guò)6萬(wàn)以上的年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付90%。

　　3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　（四）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障責(zé)任等因素，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開(kāi)招標(biāo)結(jié)果及市政府批準(zhǔn)的調(diào)整意見(jiàn)執(zhí)行。

　　（五）資金來(lái)源。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬谢I集。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)?；穑ê塾?jì)結(jié)余）中劃入。

　　五、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦

　　（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準(zhǔn)入條件。

　　1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。

　　2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦我市的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專(zhuān)戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過(guò)我市監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

　　3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

　　（二）招標(biāo)承辦。

　　1.承辦機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會(huì)保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書(shū)，由市政府采購(gòu)機(jī)構(gòu)按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。招標(biāo)過(guò)程中出現(xiàn)廢標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，可依法采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式，確定承辦我市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退出等特殊情況，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市社保局組織各區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

　　2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，在本實(shí)施方案規(guī)定的大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品框架下與市人力資源社會(huì)保障部門(mén)協(xié)商確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障方案（包括保障對(duì)象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等）。

　　（三）合同管理。

　　1.市社保局應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用比例、保障水平和盈利率，對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。

　　2.加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過(guò)渡工作。

　　（四）盈利與風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。非因政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　（五）服務(wù)管理。

　　1.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，并利用自身全國(guó)網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口，配備專(zhuān)（兼）職人員，做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理；在二、三級(jí)醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專(zhuān)職駐院醫(yī)保代表，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬(wàn)元履約保證金。

　　2.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作，做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)開(kāi)展特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目賠付。

　　3.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

　　4.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保專(zhuān)員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會(huì)保障局和中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開(kāi)發(fā)和維護(hù)，建立大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實(shí)現(xiàn)與江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的無(wú)縫銜接，確保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，版權(quán)歸市政府所有，江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)改造和大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)接口等開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在市社保局配備專(zhuān)職的信息技術(shù)專(zhuān)員，共同維護(hù)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務(wù)順利開(kāi)展。

　　5.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實(shí)醫(yī)保支付改革方案，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

　　6.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生的專(zhuān)屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/span>

　　（六）保費(fèi)結(jié)算。

　　1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人的結(jié)算。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用，提供即時(shí)結(jié)算；異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成結(jié)算。

　　2.市社保局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保保費(fèi)結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)和當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的30%預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為周轉(zhuǎn)金，其后按季度結(jié)算，但應(yīng)按每季結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金，每年年終須經(jīng)審計(jì)后，按當(dāng)年實(shí)際與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算的辦法。

　　3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。采用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度內(nèi)按每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終決算的辦法，其中異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用通過(guò)市社保局向省社保局預(yù)付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年終決算的辦法，具體預(yù)付細(xì)則應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算有爭(zhēng)議的，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。

　　六、加強(qiáng)監(jiān)督

　　（一）明確部門(mén)職責(zé)。

　　1.人力資源社會(huì)保障部門(mén)要做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，按要求做好招標(biāo)文書(shū)擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會(huì)同財(cái)政、社保部門(mén)調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作。

　　3.衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

　　4.發(fā)展改革部門(mén)要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

　　5.民政部門(mén)要做好貧困人員等相關(guān)人員的信息收集、核對(duì)工作，將相關(guān)人員身份信息及時(shí)、準(zhǔn)確提供給人力資源社會(huì)保障部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息互享共通工作，做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。

　　6.審計(jì)部門(mén)要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。

　　7.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)核查違約行為；負(fù)責(zé)簽訂承辦合同，并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程的順利。

　　8.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管，確保資金安全；與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程的順利。

　　9.保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。

　　各部門(mén)、各機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　　（三）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

　　建立社會(huì)多方參與的信息公開(kāi)、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　七、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立由人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門(mén)組成的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核。

　　（二）協(xié)調(diào)推進(jìn)制度實(shí)施。

　　各區(qū)（市）在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)過(guò)程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)解決問(wèn)題，不斷提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

　　(三)廣泛開(kāi)展宣傳。

　　各區(qū)（市）要利用各種媒介加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項(xiàng)政策深入人心，取得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，確保大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。

　　八、實(shí)施時(shí)間

　　本實(shí)施方案從2017年1月1日起實(shí)施，有效期三年，有效期滿后，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門(mén)提出調(diào)整意見(jiàn)，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　本實(shí)施方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充

醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)施方案

　　為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力和質(zhì)量，做好與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的銜接工作，根據(jù)《印發(fā)江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)企業(yè)職工健康權(quán)益放在首位，以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)解決企業(yè)職工大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，更好地滿足企業(yè)職工基本醫(yī)療保障需求。

　　二、改革目標(biāo)

　　完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱(chēng)職工醫(yī)保）大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，下稱(chēng)職工大病保險(xiǎn)）制度，通過(guò)引入市場(chǎng)機(jī)制，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。職工醫(yī)療保障累計(jì)最高支付限額達(dá)到范圍內(nèi)費(fèi)用60萬(wàn)元。到2019年底，我市職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在85%以上，與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，全民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　三、基本原則

　　職工大病保險(xiǎn)基本原則：堅(jiān)持以人為本、保障大??；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)承辦；堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。

　　四、基本內(nèi)容

　　江門(mén)市職工大病保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)方式、保險(xiǎn)賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。職工大病保險(xiǎn)可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力，保障范圍、支付比例、最高賠付限額和籌資標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門(mén)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　（一）保障對(duì)象。

　　職工大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市職工醫(yī)保的參保人員，由市政府統(tǒng)一委托市社保局為全市職工醫(yī)保參保人集體向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保。

　　（二）保障范圍。

　　1.賠付范圍。職工大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（下稱(chēng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用），即社保年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的特定病種，下同）累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用，下同）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　2.起賠標(biāo)準(zhǔn)。參保人個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到起賠標(biāo)準(zhǔn)后，納入職工大病保險(xiǎn)保障范圍。職工大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

　　(三)保障水平。

　　職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用），職工大病保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用60萬(wàn)元。具體賠付辦法如下：

　　1.住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以?xún)?nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付 85%。

　　2.住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 60 萬(wàn)元（含60萬(wàn)元）部分，由職工大病保險(xiǎn)賠付 90%。

　　3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　（四）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、參保人高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及職工大病保險(xiǎn)保障責(zé)任等因素，科學(xué)合理確定職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按公開(kāi)招標(biāo)結(jié)果及市政府批準(zhǔn)的調(diào)整意見(jiàn)執(zhí)行。

　　（五）資金來(lái)源。

　　根據(jù)《印發(fā)江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的規(guī)定，職工醫(yī)保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金從職工醫(yī)?；鹗杖牒蛥⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶中籌集。職工大病保險(xiǎn)資金每月從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集、劃入。

　　五、大病保險(xiǎn)承辦

　　（一）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保的準(zhǔn)入條件。

　　1.承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。

　　2.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦我市的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專(zhuān)戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過(guò)我市監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

　　3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。

　　（二）招標(biāo)承辦。

　　1.承辦機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會(huì)保障局按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書(shū)，由市政府采購(gòu)機(jī)構(gòu)按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)。招標(biāo)過(guò)程中出現(xiàn)廢標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，可依法采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式，確定承辦我市大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退出等特殊原因，職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市社保局組織各區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

　　2.科學(xué)制定保障方案。根據(jù)職工醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，在本實(shí)施方案規(guī)定的大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品框架下與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)協(xié)商確定職工大病保險(xiǎn)的保障方案（包括保障對(duì)象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容等）。

　　（三）合同管理。

　　1.市社保局應(yīng)與中標(biāo)或按規(guī)定確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦職工大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。合約期限為三年。職工大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用比例、保障水平和盈利率，對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。

　　2.加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過(guò)渡工作。

　　（四）盈利與風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向職工醫(yī)?；鸱颠€資金；因職工醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由職工醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。非因政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　（五）服務(wù)管理。

　　1.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動(dòng)服務(wù)站，優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（含異地結(jié)算）等服務(wù)，縮短結(jié)算周期，利用自身全國(guó)網(wǎng)絡(luò)資源，為參保人提供異地費(fèi)用核查和結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口，配備專(zhuān)（兼）職人員同時(shí)做好職工大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)、醫(yī)保服務(wù)和結(jié)算管理。在二、三級(jí)醫(yī)院和較大鎮(zhèn)街衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保代表制度，配備專(zhuān)職駐院醫(yī)保代表，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定繳納50萬(wàn)元履約保證金。

　　2.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民健康預(yù)防保障工作，做好預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，從而減少重大疾病發(fā)生率，降低重大疾病醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)開(kāi)展特定重大疾病自費(fèi)項(xiàng)目賠付。

　　3.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理職工大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

　　4.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保專(zhuān)員和駐院代表可按協(xié)議規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看參保人病歷等資料，也可到病房探訪，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予配合。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市社保局、市人力資源社會(huì)保障局和中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開(kāi)發(fā)和維護(hù)，建立大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口，實(shí)現(xiàn)與江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的無(wú)縫銜接，確保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，版權(quán)歸市政府所有，江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)改造和大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)接口等開(kāi)發(fā)經(jīng)費(fèi)由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在市社保局配備專(zhuān)職的信息技術(shù)專(zhuān)員，共同維護(hù)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸和理賠業(yè)務(wù)順利開(kāi)展。

　　5.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要積極配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，貫徹落實(shí)醫(yī)保支付改革方案，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

　　6.中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生的專(zhuān)屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/span>

　　（六）保費(fèi)結(jié)算。

　　1.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人結(jié)算。大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步，并采用“一單式”結(jié)算。本地參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用，提供即時(shí)結(jié)算；異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成結(jié)算。

　　2.市社保局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保保費(fèi)結(jié)算采取市社保局年初按上年度末醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付一個(gè)月，年度內(nèi)按每月實(shí)際享受待遇人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，但應(yīng)按每月結(jié)算額的5%扣除責(zé)任保證金，每年年終須經(jīng)審計(jì)后按當(dāng)年實(shí)際與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算的辦法。

　　3.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，采用通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年度內(nèi)按每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終決算的辦法，其中與異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用通過(guò)市社保局向省社保局預(yù)付結(jié)算周轉(zhuǎn)金，年終決算的辦法，具體預(yù)付細(xì)則應(yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用結(jié)算有爭(zhēng)議的，按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定結(jié)算和處理。

　　六、加強(qiáng)監(jiān)督

　　（一）明確部門(mén)職責(zé)。

　　1.人力資源社會(huì)保障部門(mén)要做好職工大病保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，按要求做好招標(biāo)文書(shū)擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會(huì)同財(cái)政、社保部門(mén)調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作。

　　3.衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

　　4.發(fā)展改革部門(mén)要發(fā)揮協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并協(xié)助做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

　　5.民政部門(mén)要做好職工大病保險(xiǎn)后的醫(yī)療救助工作。

　　6.審計(jì)部門(mén)要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。

　　7.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將職工大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；配合人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)做好承辦機(jī)構(gòu)確定以及調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)核查違約行為；負(fù)責(zé)簽訂承辦合同，并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程的順利。

　　8.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。各相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管，確保資金安全；與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程的順利。

　　9.保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。

　　各部門(mén)、各機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　　（三）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

　　建立社會(huì)多方參與的信息公開(kāi)、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和職工大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　七、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　建立由人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、發(fā)展改革、民政、社保等部門(mén)組成的職工大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期通報(bào)、督導(dǎo)考核。

　　（二）協(xié)調(diào)推進(jìn)制度實(shí)施。

　　各區(qū)（市）在推進(jìn)職工大病保險(xiǎn)過(guò)程中，要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)解決問(wèn)題，不斷提高職工大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

　　(三)廣泛開(kāi)展宣傳。

　　各區(qū)（市）要利用各種媒介加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，印制宣傳單張，依托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛宣傳相關(guān)政策，使這項(xiàng)政策深入人心，取得廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，確保大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。

　　八、實(shí)施時(shí)間

　　本實(shí)施方案從2017年1月1日起實(shí)施，有效期三年，有效期滿后，由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、社保等部門(mén)提出調(diào)整意見(jiàn)，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。市直公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參照本實(shí)施方案執(zhí)行。

　　本實(shí)施方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。