江人社發(fā)〔2015〕442號

市社保局，各市、區(qū)人力資源社會保障局（社會事務(wù)局），各有關(guān)單位：

為加強和規(guī)范江門市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）和《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

　　　　 江門市人力資源和社會保障局

　　　　　　 2015年10月8日

 

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于職工生育保險

醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法

  

第一章　 總則

 

第一條 為加強我市職工生育保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理，提高生育保險基金使用效率，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號，以下簡稱“省政府令第203號”）和《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 生育保險醫(yī)療費用結(jié)算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫(yī)療需求。

第三條 生育保險醫(yī)療費用結(jié)算范圍包括在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）或經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）核準就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標準范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費用。　

第四條 為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保職工的合法權(quán)益，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行生育保險有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費標準，做到合理檢查、合理用藥、合理收費。如病情需要，定點醫(yī)療機構(gòu)確需提供超出生育保險用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標準范圍的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施等服務(wù)項目時，須先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認，該部分醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

 

第二章　 結(jié)算標準及結(jié)算方式

 

第五條 參保職工享受生育保險的生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用等。

生育的醫(yī)療費用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術(shù)費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。

計劃生育的醫(yī)療費用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標準（以下簡稱定額結(jié)算標準），由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）根據(jù)近3年生育醫(yī)療費用水平、生育保險基金收支狀況以及定點醫(yī)療機構(gòu)級別等因素綜合確定，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、費用合理增長水平和國家、省、市有關(guān)政策變動情況作適時調(diào)整，一般每3年調(diào)整一次。2015年1月1日至2016年6月30日為啟動階段，啟動階段期間，江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標準一覽表詳見附表，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級別生育定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費用情況進行調(diào)整。

第六條 參保職工發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由經(jīng)辦機構(gòu)按定額結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，或由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定的基金支付比例和標準為參保職工進行報銷。

參保職工在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查和住院（含分娩和診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等，下同）的，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標準中的合計結(jié)算標準進行結(jié)算；在不同的定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查和住院的，按照定點醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)定額結(jié)算標準中的產(chǎn)前檢查和住院結(jié)算標準分別進行結(jié)算。

第七條 按規(guī)定辦理就醫(yī)確認手續(xù)，并持有《江門市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》（以下簡稱《就醫(yī)確認申請表》）的參保職工，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)單獨記賬。屬于生育保險基金支付的，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法進行結(jié)算；屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工結(jié)算。

第八條 參保職工未辦理就醫(yī)確認手續(xù)而在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，或者已辦理就醫(yī)確認手續(xù)但在就醫(yī)確認以外的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不予記賬，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。

 

第三章　 結(jié)算辦法

 

第九條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算辦法。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合生育保險基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用進行結(jié)算。

定額管理是指經(jīng)辦機構(gòu)按定額結(jié)算標準與定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算管理。

月度結(jié)算是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用。

年度清算是指年度考核后，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對上年度參保職工發(fā)生符合我市生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用進行清算。

第十條 月度結(jié)算辦法。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時，參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用（不含超過高額醫(yī)療費用標準以上部分的費用，下同）高于或等于對應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機構(gòu)按定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次進行結(jié)算；低于對應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準乘以實際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機構(gòu)按參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用進行結(jié)算。計算公式如下：

（一）當(dāng)參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額≥定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次。

（二）當(dāng)參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額<定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準×實際結(jié)算人次時：

月度結(jié)算金額=參保職工累計已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費用總額。

第十一條 高額醫(yī)療費用的結(jié)算。高額醫(yī)療費用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，其中高于1萬元以上的部分經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)通過購買服務(wù)聘請專家組織評審后，按實際核準金額支付，該部分費用不計入年度清算，不納入定額結(jié)算標準計算；低于1萬元（含1萬元）以下的部分按第十條進行月度結(jié)算。高額醫(yī)療費用標準，今后可根據(jù)我市生育醫(yī)療費用的變化情況進行調(diào)整。

第十二條 責(zé)任保證金計算和返還。責(zé)任保證金按定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算金額的5%計算，月度結(jié)算時，經(jīng)辦機構(gòu)將月度結(jié)算金額中的責(zé)任保證金扣除后支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。年度考核后，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理實施細則的有關(guān)規(guī)定返還年度責(zé)任保證金。

第十三條 生育保險年度清算辦法。生育保險年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按以下辦法進行年度清算：

（一）計算年度定額總計。

年度定額總計＝年度基金實際支付人次×定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)算標準（按住院、產(chǎn)前檢查和計劃生育手術(shù)分別計算）。

（二）費用清算。

建立年度費用清算激勵約束機制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金與超支費用的分擔(dān)辦法，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎(chǔ)上，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機構(gòu)合理留用的機制。

1．結(jié)余留用。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額（不含超過高額醫(yī)療費用標準以上部分的費用，下同）低于年度定額總計，為定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)結(jié)余時，可適當(dāng)按年度定額總計償付定點醫(yī)療機構(gòu)，辦法如下：

（1）當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額達到年度定額總計95%以上（含95%）的，年度結(jié)余部分全額（100%）由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；

（2）當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額低于年度定額總計95%的，年度結(jié)余部分不作留用，按當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額進行清算償付。

2．超支分擔(dān)。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額高于年度定額總計，為定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)超支時，根據(jù)生育保險基金收支情況，生育保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)分擔(dān)超支金額。生育保險基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的超支不補。生育保險基金當(dāng)期結(jié)余的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)超支時，生育保險基金分擔(dān)辦法如下：

（1）當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額超過年度定額總計5%（含5%）以內(nèi)的，基金按定點醫(yī)療機構(gòu)超出年度定額總計部分的30%支付給定點醫(yī)療機構(gòu)；

（2）當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額超過年度定額總計5%至8%（含8%）的部分，基金按定點醫(yī)療機構(gòu)超出年度定額總計部分的10%支付給定點醫(yī)療機構(gòu)；

（3）當(dāng)年度實際發(fā)生的生育保險基金支付金額超過年度定額總計8%以上的部分，基金不補。

第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，按照規(guī)定轉(zhuǎn)至其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)按其職工基本醫(yī)療保險平均定額標準進行結(jié)算。轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)按以下規(guī)定進行結(jié)算：

當(dāng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用未達到定額結(jié)算標準70%的，按實際記賬生育醫(yī)療費用結(jié)算（不計入年度清算，下同）；當(dāng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用達到定額結(jié)算標準70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標準結(jié)算。

第十五條 參保職工在產(chǎn)檢期間經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意辦理變更就醫(yī)確認手續(xù)的，其發(fā)生符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由變更前、后的定點醫(yī)療機構(gòu)分別記賬，并按以下辦法結(jié)算：

當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用未達到定額結(jié)算標準70%的，按實際記賬生育醫(yī)療費用結(jié)算；當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費用達到定額結(jié)算標準70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標準結(jié)算。

已在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費用的參保職工，其未在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

 

第四章　 管理監(jiān)督

 

第十六條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于生育保險支付范圍的生育醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)憑《就醫(yī)確認申請表》和社會保障卡對參保職工的生育醫(yī)療費用先予記賬。待參保職工醫(yī)療終結(jié)后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計劃生育手術(shù)結(jié)束等），定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結(jié)統(tǒng)計表交經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)于次月10日前，對定點醫(yī)療機構(gòu)上報的生育保險醫(yī)療費用進行審核，并將月度結(jié)算金額支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每年1月底前，將上年度發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用按經(jīng)辦機構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報表、費用情況分析報告及其他規(guī)定的資料，向經(jīng)辦機構(gòu)提出年度清算申請。

　  第十七條 加強生育保險基金醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)國家、省社會保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各部門要協(xié)同做好生育保險基金監(jiān)督管理服務(wù)工作。經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療費用的審核和日常管理，加大對醫(yī)療機構(gòu)稽核力度，隨機抽查參保職工的病例，對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定落實基金不予支付政策，在月度結(jié)算中拒付相關(guān)醫(yī)療費用，并可按抽查比例放大后予以拒付。對違反法律法規(guī)侵害生育保險基金的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可與定點醫(yī)療機構(gòu)解除簽訂的服務(wù)協(xié)議，并提請審計部門審計或按規(guī)定移送人力資源社會保障、公安等部門查處。對醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出的，由人力資源社會保障部門責(zé)令退回騙取的生育保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由人力資源社會保障部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第十八條 經(jīng)辦機構(gòu)對各定點醫(yī)療機構(gòu)每月報送的月結(jié)統(tǒng)計表、《就醫(yī)確認申請表》以及打印的月結(jié)支付表和財務(wù)支付表等結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料進行及時整理歸檔。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級主管部門對其業(yè)務(wù)檔案管理的規(guī)定和要求，及時收集、整理、歸檔、保管生育保險業(yè)務(wù)資料。需存檔的生育保險業(yè)務(wù)資料包括：參保職工住院及門診醫(yī)療費用收費收據(jù)原件、生育保險醫(yī)療費用結(jié)算單、自費確認書和月結(jié)統(tǒng)計表等。

 

第五章　 附則

 

　  第十九條 建立定期通報制度。經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)生育保險費用結(jié)算情況，接受社會公眾的監(jiān)督。

第二十條 在結(jié)算過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議時，可申請同級人力資源社會保障部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，定點醫(yī)療機構(gòu)可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第二十一條本辦法由江門市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法自2015年10月8日起施行。有效期為三年。如國家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。

附表：

江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標準一覽表

（啟動階段）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 單位:元

算   算   標   結(jié)   目   項   結(jié)   準   　　　 醫(yī)院級別		一級醫(yī)院			二級醫(yī)院			三級醫(yī)院
		合計	其中		合計	其中		合計	其中
			住院	產(chǎn)前檢查		住院	產(chǎn)前檢查		住院	產(chǎn)前檢查
1.陰式分娩		3100	2400	700	3500	2700	800	3600	2800	800
2.剖宮產(chǎn)		4800	4100	700	5300	4500	800	5800	5000	800
3.嚴重高危妊娠		5900	5100	800	6200	5200	1000	6800	5800	1000
4.妊娠4個月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)		1300	含術(shù)前檢查費用		1500	含術(shù)前檢查費用		1500	含術(shù)前檢查費用
5.妊娠4個月以下人流（門診藥流）	門診	400			450			550
	住院	700			800			900
6.放（?。┉h(huán)		120			150			200
7.輸卵管結(jié)扎		800			1200			1500
8.輸卵管復(fù)通		2000			3000			4000
9.輸精管結(jié)扎		600			800			1000
10.輸精管復(fù)通		1000			2000			3000

 

說明：

一、本表為啟動階段（2015年1月1日至2016年6月30日）的江門市生育保險醫(yī)療費用定額結(jié)算標準，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級別生育定點醫(yī)療機構(gòu)上年度實際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費用情況進行調(diào)整；

二、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的級別統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計生行政部門核定的級別確定；

三、表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)、嚴重高危妊娠的定額結(jié)算標準已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用；
　  四、嚴重高危妊娠疾病病種范圍：

1.不良孕產(chǎn)史：包括死胎史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、畸形兒史、陰道難產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史；

2.新生兒溶血病史或雙方血型不合且本孕抗體滴定度超過正常且逐步上升者；

3.本孕死胎或胎兒畸形（28周以后）；

4.重度子癇前期或子癇或慢性高血壓并發(fā)子癇前期；

5.產(chǎn)前出血（前置胎盤、胎盤早剝等）；

6.先兆早產(chǎn)（≤34周）；

7.胎膜早破超過24小時未臨產(chǎn)或≤34周胎膜早破；

8.雙（多）胎妊娠；

9.妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、肝病、慢性高血壓、糖尿病、中重度貧血、甲亢、肺結(jié)核、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并惡性腫瘤、妊娠合并膽汁淤積癥、妊娠合并性病或嚴重感染、孕婦胸廓畸形等；

10.妊娠合并急性外科疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎和膽石癥等；

11.妊娠合并婦科腫瘤（≥5厘米）。　

五、表中的結(jié)算標準指參保職工本人的醫(yī)療費用，不包括新生兒的醫(yī)療費用。

六、“月數(shù)”的計算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。